발치와 구비강 누공(oronasal fistular) 치료 시 flap사용에 대해 소개하고자 한다. 

1. flap
Mucoperiosteal flap은 모든 구강수술의 가장 중요한 부분이다. flap을 하는 목적은 발치부, 큰 oronasal fistular, 상악절제, 큰 선천적 결손부와 같은 열린 곳의 폐쇄이다. 

flap의 종류는 크게 envelope flap,, triangular flap, full-thickness pedicle flap으로 나눌 수 있다. 

첫째, 가장 기본형인 Envelope flap은 sulcus에서 절개해서 수직절개 없이 치은과 점막을 분리하는 형태의 플랩이며, 발치 시 주로 envelope가 발치할 치아의 주변을 감싸는 형태이다. 이것은 3가지 플랩 방법 중 가장 적은 부분의 시각화와 조직의 노출이 되지만, 절치나 첫 전구치 같은 단근치의 발치에는 충분하다.

두번째, triangular flap은 envelope flap에 releasing incision이 추가되어서 tension free closure를 위한 더 많은 뼈와 조직을 노출할 때 사용하며, 이때 releasing incision은 치조골의 손상이 덜한 쪽에 한다.

마지막으로 full-thickness pedicle flap은 가장 노출을 많이 시킬 수 있는 flap으로 열육치, 상하악 송곳니의 발치에 많이 쓰이고, tension-free closure에 가장 좋아 결손이 큰 곳의 폐쇄에 필요한 방법이다.

사진에 triangle flap, envelope flap, pedicle flap의 일반적 형태가 보인다.

flap 만들 때 주의할 점은 첫째로 혈액공급과 flap의 생명력을 위해 flap의 가장자리에 과도한 힘을 주지 말고, 둘째는 결손부의 폐쇄를 위해서는 결손부 보다 항상 더 큰 flap을 만들어야 한다. 셋째, pedicle flap 시는 항상 근위부가 원위부보다 커야 혈액공급을 향상시키며, 평행으로 절개를 하면 말리거나 쪼그라드는 경우가 발생해서 tension-free closure를 더 어렵게 만든다. 직전 사진에서와 같은 모양을 이야기한다.

마지막으로 날카로운 periosteal elevator로 flap을 만들 때는 어느 곳이나 천공이 생길 수 있지만, 두께가 가장 얇은 치은점막 경계선에서 잘 생기니 주의해야 한다.

flap surgery의 가장 중요한 원칙은 tension–free closure를 하는 것이다. Tension을 줄이기 위해서는 치은점막 경계의 치근쪽에서 둔성분리로 골막을 분리한다.

골막은 반투명한 막으로 releasing incision의 가장 치근쪽에 iris scissors나 작은 Metzenbaum Scissors을 사용해서 점막과 점막하 구조 사이에 넣었을 때 가장 잘 확인된다.

골막을 분리하면 상당한 유동성이 생기며, 봉합 전에 결손부 위에 위치시켜서 다시 원위치로 돌아가지 않으면 봉합할 수 있는 상태이다. 흡수성 단사를 사용해서 2~3mm 간격으로 단순 단속 봉합을 하는 것이 좋다. 고양이에서도 위에서 이야기한 규칙은 모두 적용되고, 점막이 매우 얇아서 기교가 필요하다.

2. tooth extraction
반려동물의 지속적 증가로 인해 수의사들의 치과질환 치료의 필요성이 많아지고 있고, 보호자들의 반려동물의 구강질환에 대한 진단과 치료 관심도 높아지고 있다. 소동물치과 질환이 점점 일반수의사의 가장 흔히 보는 질환 중 하나가 되어가고 있다고 해도 과언이 아니다.

반려동물의 치과질환은 반려동물의 삶의 질과 보호자와 동물 간의 유대에 좋지 않은 영향을 미친다는 것은 부인할 수 없을 것이다. 구강이 불편하면 덜 놀고 공격적이며, 식욕 감소 등이 생기기도 한다.

구강질환을 치료하는 데는 여러가지 방법이 있지만 개, 고양이에서 가장 흔한 구강질환인 치주염을 예로 들면, 발치는 가장 효과적인 방법이고, 다른 어떤 상위 치료기법보다 더 자주 사용된다. 제가 느끼기에는 20:1 이상으로 발치가 대부분을 차지한다. 상위 치료기법은 반복적 연습과 많은 장비, 고가의 치료비, 엄격한 치료절차 등이 필요하지만, 발치는 많은 치과질환의 최종적 해결 방법이고, 발치에 익숙해지면 수술시간과 부작용을 감소시킬 수 있다. 발치의 최종 목표는 완전한 치아 제거와 최소한의 주변 조직 손상이다.

2-1. canine tooth extraction

 

[그림 1] 송곳니 발치를 예를 들어 설명하도록 하겠다. 흰선은 절개해야 할 attached ginjiva이고, 보라색선은 periodontal ligament이다. 치아 지지의 85%는 치주인대, 15%는 치아 주위 치은에서 나옴으로써 #11or #15 blade로써 먼저 치은열구를 통해 치조골 융기를 따라 치은의 찢어짐을 주의해서 절개하고, Full-thickness gingival flap을 만들어서 치조골의 노출을 한 후 1/3~1/2 정도의 협측 치조골을 제거한다.

 

 

 

 

[그림 2] 분홍색층은 gingival mucosa를, 녹색층은 periosteal layer을 나타내며, 그 사이층은 혈관과 신경을 포함하는 층인 submucosa층을 나타낸다. 이 세개의 층을 모두 포함하는 gingival flap을 full-thickness gingival flap이라고 한다. 그리고 이 triangular full-thickness gingival flap이 봉합을 적게하고 충분한 노출을 하게 하며, 수술시간이 짥아서 송곳니 발치에 가장 적합하다.

 

2-2. 발치 시 유의점
발치 시 유의할 점은 매일 발치기구를 날카롭게 유지하고, 발치기구의 사용에 익숙해져야 하며, 발치기구를 급작스럽게 움직이는게 아니라 차분하고 지속적으로 힘을 줘서 치아가 약간 기울어지면 계속해서 15~20초 정도 더 힘을 주고, 이렇게 하면 치아의 유동성이 더 많아지는 것을 느끼게 될 것이다. Luxator가 더 날카로워서 조직손상이 덜하고 조작이 더 빠르다.

Extraction forceps는 반드시 확실하게 유동성이 느껴질 때 사용해야 하고, 아직 덜 움직인다고 느껴지면 elevator나 luxator를 더 사용해서 유동성을 확보한 후 해야 치아 파절을 막을 수 있다. Canine의 neck을 잡고 부드럽게 위로 당기며 지속적으로 힘을 주고 있어야 하고, 상황에 따라서는 회전력을 줄 수도 있다. 충분히 유동성이 생긴 상태에서는 보통은 5~10초 안에 발치가 된다.

3. Oronasal fistular
구비강 누공(onf)은 비정상적으로 구강에서 부비강으로 열린 구멍이며, 대부분의 경우 입천장에 있어서 보이지 않고, 보통 치근을 따라서 있다. 가장 잘 생기는 치아는 상악 송곳니이며, 두번째로 잘 생기는 치아는 제4전구치이지만, 상악의 어느 치아 부근에도 생길 수 있으며, 때로는 경구개의 중심에 생기기도 한다. 어떤 종에도 생길 수 있지만 닥스훈트에서 가장 많이 생기며, 주로 소형견에 생기고, 고양이는 흔하지 않다. 보통은 만성 치주질환의 결과로 치조에서 골손실이 생기고, 이것이 비강으로 연결되어서 생긴다. 

Onf의 다른 발생 이유들은 치아나 구개에 손상, 이물, 구강종양, 부정교합, 선천적 결손 등이다. 비마취 상태의 환자 구강 검사에서 보일 수도 있지만 주로 마취 구강검진을 통해서 확인한다. 치료는 구멍 주변의 치아는 발치를 하고, 이물이나 구강 종양이 있으면 제거를 한 후 앞에서 설명했던 flap으로 누공을 덮고 봉합한다. 이 방법은 좀전의 송곳니 발치 시 했던 과정과 동일하다. 대부분은 이상없이 치유되지만 꽤 많은 경우에 실패하는데, 정상적으로 폐쇄된 onf의 실패는 그 환자의 코를 통한 호기와 흡기 시에 공기의 흐름이 플랩 가장자리에 지속적 긴장을 주기 때문이다. 어떤 onf는 완전히 폐쇄되지 않기도 하지만 지속적인 누공의 열림이 통증이 있거나 하지는 않는다. 

우리의 치유 목표는 누공 유발 문제를 치유하는 것이며, 예후는 우리의 이 문제를 치유하는 능력에 달려있다. 치주염, 이물, 손상, 부정교합일 때 예후는 좋으며, 구강종양이나 선천적 결손일 때는 예후가 다양하다.

발치와 구비강 누공의 치료에서 적당한 플랩을 잘 적용하는 것은 치과 치료의 가장 기본이 되는 부분으로 수술시간의 단축과 더 나은 결과를 만들어낸다.      <完>