저혈당 증세 보이는 부신피질기능저하증
개에서 혈중 당 농도는 포도당의 섭취, 이용, 저장을 조절하는 인슐린, 글루카곤, 코티졸, 카테콜라민, 성장 호르몬을 포함한 다양한 호르몬에 의해 당 분해, 당원 합성, 당 신생이 적절하게 증가 또는 감소하면서 조절된다.
이 때 적절하지 않게 혈당이 낮은 경우를 저혈당(hypoglycemia)으로 정의하며, 대부분 60mg/dL 이하인 경우가 이에 해당된다.
이와 관련된 임상증상의 경우 정상 혈중 당 농도의 참고 범위보다 10-20mg/dL 낮을 경우 관찰될 수 있으며, 아드레날린에 유도된 교감신경계 흥분에 의한 진전, 초조, 배고픔, 공격성 등을 나타내거나 ‘neuroglycopenia’에 의한 위약, 보행실조, 행동 변화, 더 나아가 경련, 혼수상태 등을 나타낼 수 있다. 이러한 저혈당의 원인은 당 생산의 감소, 당 제거의 증가, 혹은 기타 요인으로 크게 3가지로 분류할 수 있으며, 이 중 어린 연령의 개체에서의 영양 섭취 제한에 의한 저혈당이 가장 흔하게 나타나는 것으로 알려져 있다.
본 증례 보고에서는 이 중 상대적으로 흔하게 발생하지는 않지만 접할 수 있는 저혈당이 유발될 수 있는 질병에 대해 살펴보고자 한다.
혈중 코티졸 농도 감소에 의한 당 생산 감소에 의한 경도의 저혈당 증세를 보일 수 있는 부신피질기능저하증 증례와 함께 비정상적인 혈중 인슐린 농도 증가의 결과로 나타나는 당 제거의 증가로 인한 저혈당이 유발될 수 있는 인슐린종 각 증례에 대해 기술하고자 한다.
증례 1 11년령 중성화된 수컷 코카스패니얼 환자는 내원 2달 전부터 간헐적인 경련, 다식 증상이 있다가 내원 전날 후지위약, 신경과민, 다음다뇨 증상을 보인 후 내원 당일 추가 경련 증상으로 본원에 내원하였다.
본 환자는 갑상선기능저하증 치료를 위해 levothroxine 0.02mg/kg BID로 투약 중인 환자로, 내원 당시 신체 검사 상 활력 징후는 양호하였다. 혈청화학검사 상 혈당이 49mg/dL로 낮게 측정되었으며, ALP가 3,500U/L 이상으로 뚜렷하게 상승하였고, CK 역시 upper margin의 10배 정도(1779U/L, reference interval 49~166U/L)로 상승되었다.
전혈구계수검사 상 경도의 백혈구 증가증(15.9x109/L)이 관찰되었다. 또한 내원 직후 포도당 bolus 주사 후 수액을 통한 지속적인 당 공급에도 불구하고 지속적인 저혈당이 관찰되었다. 흉복부 방사선 및 복부초음파 검사 상 췌장 좌측 다리 전반에서 저에코성, 부종성 변화가 관찰되었으며, 동측 다리 중간 부분에서 저에코성, 불균질한 종괴가 관찰되었고, CT 검사 상 췌장 종괴 및 인근 림프절의 종대가 확인되었다[그림 1].
종괴에 대한 초음파 유도 하 세침흡인세포학검사(FNA) 검사 상 높은 세포충실도와 함께 다수의 맨핵세포가 관찰되어 인슐린종을 포함한 신경내분비세포 유래 종양으로 가진단 되었으며[그림 2], 종괴 부위를 포함한 부분췌장절제술(partial pancreatectomy) 및 인근 림프절 절제가 실시되었고[그림 3], 이를 통한 조직병리검사가 의뢰되었다.
인슐린 농도 및 insulin-like growth factor 1(IGF-1) 검사가 추가로 의뢰 되었으며, 인슐린 농도는 8.9 μIU/mL(reference value, 5.2-4.15 μIU/mL)로 저혈당 상태임에도 불구하고 정상 인슐린 농도로 확인되어 부적절한 고인슐린혈증이 확인되었다.
함께 의뢰된 IGF-1의 경우 2nmol/L로 나왔으나, 이 항목의 경우 body size에 따른 reference 차이가 큰 항목으로 비슷한 body size의 개체에서의 수치와 함께 비교해야 하지만 함께 의뢰되지 않아 유의미한 결과를 얻지 못했다.
술 후 정맥을 통한 당 공급과 함께 글루카곤 CRI, prednisolone을 통한 혈당 관리와 함께 술 후 합병증 관리를 위한 술 후 항생제, 진통제, 항혈전제, 신선동결혈장 처치가 실시되었다. 술 후 혈당 측정 시 지속적인 고혈당이 관찰되었으며, 이와 함께 지속적인 CRP, D-dimer 상승 및 백혈구 증가증이 관찰되었다[Table 1].
혈청화학검사 상에서는 저단백 및 저알부민 혈증과 경도의 간 효소 수치의 상승이 관찰되었으며, ALP의 경우 술 후 지속적으로 감소하였다. Lipase의 경우 술 후 1일 차에 경도로 증가하였다가 2일 차부터 참고범위 내로 유지되었다.
본 환자는 술 후 지속적으로 활력 징후 및 혈당이 안정화 되었으나, 술 후 5일 차 활력 징후가 불안정해지면서 사망하였다. 조직병리검사결과 상 췌장 신경내분비 종양으로 인근 림프절 전이가 확인되었다.
본 환자의 경우 술 후 성공적으로 활력 징후 및 혈당 수치가 안정화 되었으나, 술 후 5일 차 급속도로 상태가 악화되면서 사망하였다. 술 후 합병증이 의심되는 일시적 고혈당증이 관찰되었으며, 이후 급성 췌장염이 동반되면서 이로 인한 systemic inflammatory response syndrome(SIRS), thromboembolism, DIC로 진행되었을 가능성 이외에도 술 전 재발성 저혈당으로 인한 비가역적 허혈성 뇌 손상으로 인한 적절한 회복 기전의 부재도 사망 원인으로 고려된다.
일반적으로 partial pancreatectomy가 가장 효과적인 인슐린종 치료법으로 고려되고 있으나, 본 환자의 경우 술 후 생존 기간이 짧아 추가적인 streptozocin을 포함한 항암 처치 및 추후 식이 조절은 고려되지 않았다.
또한 Glucagon CRI 및 Prednisolone에 대한 반응으로 혈당이 적절하게 유지되어 추가적인 혈당관리를 위한 diazoxide, octreotide 등은 고려되지 않았다. <다음호에 계속>
